Troubles psychotiques et psychoses : ce qu'il faut savoir

La psychose caractérise un état psychique de perte de contact avec la réalité. Nous parlons plus couramment de « folie ». Cette notion a été notamment décrite par Jean Bergeret et Sigmund Freud comme une structure psychique.

Aujourd’hui, en psychiatrie, le terme de psychose est désuet. Toutefois le DSM V présente des pathologies mentales caractérisées par une altération du rapport à la réalité : le trouble délirant persistant, le trouble psychotique bref, le trouble schizo-affectif, le trouble psychotique induit par une substance, la schizophrénie et le trouble bipolaire (ou psychose maniacodépressive). Ces troubles sont susceptibles de se développer dès l’adolescence ou au début de l’âge adulte (entre 15 et 30 ans), même s’il existe des formes infantiles ou plus tardives.

Les troubles psychotiques se caractérisent par une altération de la perception de la réalité et par une absence d’autocritique du patient : « c’est souvent le cas au moment des phases psychotiques mais parfois les patients sont en mesure de critiquer leur vécu délirant, notamment une fois que les symptômes ont diminué, voire disparu », nuance la docteure Clara Brichant Petitjean, psychiatre libérale. Ils peuvent aussi s’accompagner d’une déstructuration de la pensée et du discours, d’un comportement moteur anormal et d’une discordance idéo-affective.

Le terme psychose vient du grec psyché signifiant « esprit » et osis désignant les maladies non inflammatoires.

Selon l’Encyclopédie Universalis, c’est au docteur Ernst von Feuchtersleben que l’on doit l’apparition de ce terme en 1845 qui signifie alors « maladie de l’esprit ». Toutefois, le professeur François Sauvagnat fait remarquer que Ernst von Feuchtersleben n’a fait que reprendre un terme employé plus tôt par le médecin Karl Friedrich Canstatt dans un de ses ouvrages (source 1).

Par la suite le terme de psychose s’étend en Allemagne avant d’être aussi utilisé en France pour désigner les maladies de l’esprit (souvent par opposition aux maladies du système nerveux ou « névroses »). Emil Kraeplin, dans son Traité de psychiatrie (1883-1915), établit une classification des maladies mentales distinguant alors 3 formes de psychose : la démence précoce, la folie maniacodépressive et la paranoïa (source 1). Le terme de « psychose » sera repris et théorisé par de nombreux intellectuels dont Lacan et Sigmund Freud, fondateur de la psychanalyse.

Sigmund Freud est l’un des premiers à décrire la structure de l’appareil psychique : il distingue la névrose, la psychose et la perversion (source 2). Plus tard, le médecin Jean Bergeret rejoindra cette conception à ceci près qu’il incorpore la perversion dans une structure (qu’il définit d’instable) : les états limites.

Selon Freud, « si nous jetons un cristal par terre, il se brise, mais pas n’importe comment, il se casse suivant ses directions de clivage en des morceaux dont la délimitation, bien qu’invisible, était cependant déterminée à l’avance par la structure du cristal » (source 3). Cette métaphore du cristal nous aide à comprendre que l’individu naît avec une structure prédéfinie et que si ce dernier vit des évènements traumatisants (représenté par le cristal qui tombe et se brise), il peut développer les symptômes propres à sa structure : c’est la décompensation psychique.

Dans le cas de la psychose, les évènements traumatisants seraient rejetés par le sujet dont l’esprit va fabriquer une nouvelle réalité : Freud appelle ce mécanisme de défense le déni. Il en est autrement dans la névrose où le sujet vit un échec du refoulement des évènements traumatiques qui font leur réapparition sous la forme de symptômes : phobies, obsessions…

Dans le DSM V, on retrouve la notion de psychose dans différents diagnostics :

La personne a une ou plusieurs idée(s) délirante(s) de manière généralement chronique « Il peut s’agir par exemple d’un délire érotomaniaque : le patient est convaincu d’être aimé par une autre personne souvent célèbre ou d’un rang social élevé. Le sujet tentera d’entrer en contact avec cette dernière. En dehors de cette croyance erronée, la personne peut conserver un fonctionnement relativement normal. Une psychose peut causer des dégâts dans un seul secteur de la vie du patient (par exemple dans le domaine professionnel) : nous parlons de délire en secteur. Lorsque le délire touche plusieurs domaines de la vie du malade, nous parlons de délire en réseau », explique la psychiatre Clara Brichant Petitjean.

« Le délire n’est que transitoire et ne dure que pendant une période très circonscrite dans le temps, allant de 1 jour à 1 mois », selon la spécialiste. Le patient présente des idées délirantes et/ou des hallucinations. Habituellement la personne retrouve son fonctionnement antérieur habituel après l’épisode psychotique. Il peut toutefois arriver que l’épisode évolue vers une schizophrénie.

« C’est un trouble qui se situe aux confins entre la schizophrénie et le trouble de l’humeur. La personne présente à la fois un ensemble de symptômes psychotiques (délires, hallucinations, désorganisation) mais aussi des symptômes d’épisodes dépressifs et/ou maniaques. Ce qui différencie ce trouble de la bipolarité est la nature des symptômes en période intercritique, à savoir entre les épisodes maniaques ou dépressifs », explique la praticienne.

C’est lorsque la cause des hallucinations ou des idées délirantes est la consommation d’une substance addictive. Les symptômes apparaissent pendant ou après l’utilisation de la substance causale et peuvent persister quelques jours. Toutefois, lors de l’arrêt prolongé de la substance, le dysfonctionnement disparaît et on observe un retour à un fonctionnement normal. Ce trouble est induit par l’alcool ou les stupéfiants.

Il s’agit d’un trouble chronique dont les symptômes évoluent depuis au moins 6 mois. Sa présentation est hétérogène : les manifestations sont différentes d’une personne à l’autre. La maladie se déclare par une période prémorbide ou « prodrome » qui peut durer de 2 à 5 ans avec symptômes atténués. Les symptômes vont s’accentuer à l’approche de la phase psychotique. La personne va ensuite alterner les épisodes psychotiques (présentant des délires, des hallucinations, une désorganisation de pensée et un retrait cognitivo-affectif) et les phases de rémission pendant lesquelles les symptômes seront moins importants.

Le trouble bipolaire est un trouble de l’humeur caractérisé par l’alternance de phases dépressives et de phases maniaques ou hypomaniaques. C’est lors de ces périodes de déstabilisation de l’humeur que des idées délirantes et/ou des hallucinations peuvent survenir.

Les psychoses sont des maladies d’origine multifactorielle. Elles résultent le plus souvent d’une conjonction de facteurs de risque.

C’est particulièrement le cas de la schizophrénie. Selon l’Inserm, des variations génétiques communes sont identifiées comme associées à un léger surrisque de développer la maladie en présence de facteurs de risque environnementaux. Aussi des mutations génétiques plus rares ont été décrites comme ayant un impact majeur (même en l’absence de facteur de risques environnementaux) : ces altérations toucheraient des gènes jouant un rôle dans la plasticité neuronale. Mais dans l’ensemble le facteur génétique reste modéré : par exemple, chez les jumeaux monozygotes, le risque de développer une schizophrénie pour l’un lorsque le second est atteint, n’est que de 40 % (source 4).

Certains éléments influençant le développement fœtal pourraient expliquer certains cas de schizophrénie. Il s’agirait notamment d’une incompatibilité des rhésus ou de complications liées à une grippe pendant la grossesse (source 4).

Les psychoses peuvent regrouper un ou plusieurs des symptômes suivants.

Souvent, plusieurs thèmes peuvent être compris dans un même délire.

Ils se manifestent notamment dans le cas de la schizophrénie :

Il est difficile de prévoir et de prévenir la survenance d’une telle maladie mentale. Il est toutefois conseillé :

Seul un psychiatre peut poser le diagnostic de psychose. Ce dernier s’affine au fil des consultations.

Le traitement des symptômes psychotiques à proprement parler passe par la prise de médicaments neuroleptiques ou antipsychotiques. Ces traitements permettent de lutter contre la perte de contact avec la réalité et la désorganisation de pensée. Le patient ne souffre donc plus de délires, d’hallucinations et son discours redevient cohérent. Toutefois, ces traitements soulagent moins les symptômes dits « négatifs » c’est-à-dire la capacité à développer des relations affectives, à éprouver et à communiquer des sentiments, à accomplir certaines tâches…

Le traitement est adapté en fonction de la réponse du sujet. Il existe deux générations de neuroleptiques :

En cas de psychose liée à la prise de substances psychogènes (psychose toxique) l’arrêt de la consommation du produit causal est la première solution. Toutefois, si les symptômes persistent plusieurs semaines/mois, le médecin peut prescrire des neuroleptiques.

En cas de trouble schizo-affectif, un régulateur d’humeur est généralement prescrit en plus du traitement par neuroleptique.

Enfin, le trouble bipolaire est généralement traité par un régulateur d’humeur (le lithium, Téralithe®) qui est le traitement de première intention, même en cas de symptômes psychotiques (dans la mesure où ces symptômes sont liés aux variations d’humeur). Parfois des antiépileptiques sont prescrits en seconde intention (valproate, carbamazépine, lamotrigine). Souvent des neuroleptiques ou antipsychotiques sont nécessaires en seconde intention.

La RTMS peut être indiquée en complément d’un traitement médicamenteux pour traiter le trouble bipolaire ou les troubles psychotiques chroniques tels que la schizophrénie. Elle consiste à appliquer une impulsion magnétique sur le cortex cérébral à travers le crâne de façon indolore au moyen d’une bobine. L’intervention ne nécessite pas d’anesthésie, ni aucun geste de nature chirurgical. Les séances durent de 10 à 30 minutes et s’effectuent en ambulatoire.

Anciennement appelée « électrochocs », la sismothérapie est un traitement de seconde intention des troubles bipolaires et de la schizophrénie (trouble schizo-affectif ou paranoïde aigus). L’intervention s’effectue sous anesthésie générale. Le patient reçoit un courant électrique à l’intérieur du cerveau. Ce dernier va provoquer une crise d’épilepsie déclenchant la production de neurohormones. Ces substances vont favoriser le développement de nouvelles connexions cérébrales.