Cancer du col de l'utérus : ce qu'il faut savoir

Le cancer du col de l’utérus désigne une tumeur se développant sur le col de l’utérus.

Le col de l’utérus est la partie étroite et inférieure de l’utérus reliant le corps de l’utérus au vagin. Il est constitué de deux parties : l’endocol du côté du corps de l’utérus et l’exocol du côté du vagin. Presque tous les cancers du col de l’utérus sont des carcinomes, c’est-à-dire des cancers qui naissent au niveau de la couche superficielle (ou épithélium) de la muqueuse tapissant le col.

Près de 3 000 cas de cancers du col utérin sont diagnostiqués chaque année en France (source 1). Avant 25 ans, ce cancer est exceptionnel, puis son incidence s’amplifie progressivement jusqu’à un âge avancé. Il se manifeste surtout entre 45 et 55 ans, mais aussi beaucoup plus tard.

Après le cancer du sein, celui du col de l’utérus est le plus fréquent des cancers chez la femme. Il est à l’origine d’environ mille décès par an en France.

Les deux cancers du col de l’utérus les plus fréquents sont des carcinomes qui se développent sur la muqueuse tapissant le col de l’utérus.

Le carcinome épidermoïde du col de l’utérus, qui se déclare dans les cellules malpighiennes de la paroi extérieure du col de l’utérus. Il s’agit du type de cancer du col de l’utérus le plus courant. Le carcinome épidermoïde peut être kératinisant ou non kératinisant, selon que les cellules malpighiennes se développent en nids de cellules qui contiennent ou non de la kératine.

Les types rares de carcinome épidermoïde du col de l’utérus comprennent le carcinome verruqueux, le carcinome papillaire, le carcinome transitionnel papillaire, le carcinome condylomateux, le carcinome basaloïde et le carcinome lymphoépithélial.

L’adénocarcinome du col de l’utérus, qui se déclare dans les cellules glandulaires de la paroi intérieure du col de l’utérus. Ces cellules composent le mucus et d’autres fluides. On distingue :
- l’adénocarcinome mucineux qui est le type le plus courant d’adénocarcinome du col de l’utérus ;
- l’adénocarcinome endométrioïde qui est un type d’adénocarcinome semblable au cancer qui apparaît dans le revêtement de l’utérus ;
- le carcinome à cellules claires qui peut se manifester chez les filles de femmes ayant pris du diéthylstilbestrol (DES) lors de leur grossesse ;
- les types rares d’adénocarcinome du col de l’utérus comprennent l’adénocarcinome séreux papillaire, l’adénocarcinome papillaire villoglandulaire, l’adénocarcinome mésonéphrique et l’adénocarcinome endocervical microkystique.

Plus rarement, nous retrouvons :

La survenue du cancer du col de l’utérus, comme tous les cancers, est liée à la présence d’une mutation génétique à l’origine de lésions précancéreuses. Cette mutation génétique peut être héréditaire (source 2) mais 99 % de ces mutations sont la conséquence d’une infection à un papillomavirus humain (HPV).

Les lésions précancéreuses les plus fréquentes affectent l’épithélium malpighien du col de l’utérus et sont situées la plupart du temps sur l’exocol : elles correspondent au carcinome épidermoïde in situ. Elles sont appelées néoplasies cervicales intraépithéliales ou CIN. Ces lésions peuvent exister sous des formes plus ou moins graves. La classification la plus récente distingue deux types de lésions : les lésions malpighiennes intraépithéliales de bas grade (LSIL) et les lésions malpighiennes intraépithéliales de haut grade (HSIL).

Plus rarement, il arrive que les lésions affectent l’épithélium glandulaire du col de l’utérus. Elles correspondent principalement aux adénocarcinomes in situ.

Quel que soit le grade des lésions précancéreuses, elles peuvent évoluer de différentes manières : elles peuvent disparaître spontanément, persister, progresser vers une lésion plus sévère ou vers un cancer :

La survenue d’un cancer du col de l’utérus faisant suite à l’apparition puis à la progression de lésions précancéreuses, il existe un temps relativement important pour prévenir le cancer, c’est-à-dire pour détecter puis traiter les lésions précancéreuses avant qu’elles ne se transforment en cancer. C’est là tout l’intérêt du dépistage par frottis cervico-utérin.

Le principal responsable du cancer du col de l’utérus est l’infection à HPV (papillomavirus humain) dont certains types peuvent provoquer l’apparition du cancer. Ces virus sont responsables de 99 % des cancers du col de l’utérus.

Le HPV est une infection longue puisque le virus peut s’établir des années dans l’organisme. Il est le plus souvent asymptomatique et guérit spontanément mais il peut parfois provoquer des lésions cutanées comme des verrues, des condylomes (verrues génitales) ou des lésions précancéreuses. Le HPV est en effet responsable de nombreux cancers comme le cancer du col de l’utérus, du vagin, de la vulve, de l’anus, du pénis et plusieurs cancers des voies aérodigestives supérieures (cavité orale, oropharynx, amygdales).

L’infection par un virus HPV (papillomavirus humain) est regardée comme une infection sexuellement transmissible (IST) puisque ce virus est transmis par contact avec la peau et les muqueuses, la plupart du temps au cours des rapports sexuels (avec ou sans pénétration). Cette IST est plus fréquente dans le monde. La plupart des personnes qui ont une sexualité active sont infectées.

On estime que 80 % des femmes sont touchées. Lorsque le virus touche la muqueuse du col utérin, il peut y persister dans environ 10 % des cas provoquant des modifications de l’épithélium appelées lésions précancéreuses, susceptibles d’évoluer vers un cancer.

Les papillomavirus appartiennent à une famille comprenant de nombreux types de virus. Il existe 12 génotypes de HPV, dits à haut risque, en cause dans la survenue d’un cancer du col de l’utérus (un 13e génotype est suspecté). Les virus les plus fréquemment en cause sont les HPV de type 16 et 18, présents dans plus de 70 % des cas de cancer du col de l’utérus.

En dehors du HPV, une prédisposition génétique peut aussi expliquer la survenue d’un cancer du col l’utérus. Des antécédents familiaux de ce cancer sont donc aussi regardés comme un facteur de risque.

Les principaux facteurs de risque de la survenue du cancer de l’utérus sont :

D’autres facteurs peuvent favoriser l’apparition du cancer du col de l’utérus :

Le cancer du col de l’utérus est toujours précédé de lésions précancéreuses pendant au moins 10 ans. C’est un cancer qui touche des femmes avant 60 ans, comme l’explique le docteur Thomas Feutren, oncologue : « Le virus HPV se transmet par voie sexuelle. L’exposition à ce virus se fait à un âge plutôt jeune, et il lui faut 15 ans de présence chronique pour que des lésions cancéreuses se développent. La transformation des cellules du col de l’utérus en cellules cancéreuses est lente. Soit les cellules de l’organisme arrivent à se débarrasser de ce virus HPV, soit il y aura une sorte d’inflammation chronique locale chez ces patientes qui va faire que petit à petit les cellules du col vont se cancériser : le virus HPV va intégrer les cellules de l’ADN et provoquer des mutations. »

Ce sont justement ces lésions qui sont recherchées par le dépistage du cancer du col. Ces lésions ne donnent aucun symptôme.

À un stade précoce, le cancer du col de l’utérus ne présente généralement pas de symptômes. Les signes se manifestent uniquement lorsque le cancer a évolué.

La découverte de la maladie se fait souvent dans ces circonstances :

La consultation régulière d’un médecin ou gynécologue est indispensable en temps normal et lors de la manifestation de ce type de symptômes (bien qu’ils ne soient pas spécifiques du cancer de l’utérus).

Le cancer du col utérin touche le plus souvent les femmes autour de 40 ans, avec un pic de mortalité autour de 50 ans. Pris en charge à un stade relativement précoce, les chances de survie s’élèvent à 90 %, contre 35 % pour les cancers du col de l’utérus diagnostiqués à un stade avancé.

Le système de stadification le plus fréquemment employé pour le cancer du col de l’utérus est la classification de la FIGO. Dans le cas du cancer du col de l’utérus, il y a 4 stades. Pour les stades 1 à 4, on utilise souvent les chiffres romains I, II, III et IV.

En général, plus le chiffre est élevé, plus le cancer s’est propagé.

Les médecins peuvent employer les termes suivants :

Il existe des moyens de prévenir le cancer du col de l’utérus, comme l’explique le docteur Thomas Feutren, oncologue : « C’est un cancer que l’on considère comme évitable, car aujourd’hui on a un vaccin qui cible les principaux variants du virus HPV particulièrement cancérigènes, à savoir les variants 16 et 18. »

Ainsi, pour prévenir la survenue d’un cancer du col de l’utérus, il est essentiel de suivre ces quelques conseils :

Les tests de dépistage utilisés dans le programme national de dépistage organisé sont l’examen cytologique et le test HPV à haut risque qui nécessitent tous deux un prélèvement cervico-utérin (communément appelé « frottis »).

Le dépistage est fondé :

Quel que soit le type d’examen (frottis cytologique ou test HPV), les conditions de prélèvement sont les mêmes pour les patientes. L’examen est remboursé dans les deux cas.

Un vaccin contre les infections à papillomavirus est recommandé chez la jeune fille et chez le jeune garçon, à effectuer avant le début des relations sexuelles, idéalement entre 11 et 14 ans. Un rattrapage est possible jusqu’à l’âge de 20 ans (19 ans révolus) ; jusqu’à 26 ans chez les hommes homosexuels.

Les femmes sont davantage vaccinées que les hommes, ce qui est regrettable, comme l’explique le docteur Thomas Feutren, oncologue : « Ces dernières années, un gros travail de prévention a été mené auprès des femmes. Mais ce qu’on pourrait faire, ce qui pourrait être amélioré, c’est, comme cela se fait dans certains pays, de vacciner les hommes. Plus la population est vaccinée, plus faible est le risque de transmission. »

Deux injections sont nécessaires avant l’âge de 14 ans ; trois injections après cet âge. Deux vaccins existent : Gardasil 9 (qui remplace Gardasil) et Cervarix. Le Gardasil 9, vaccin le plus utilisé, est efficace contre 90 % des papillomavirus. Aucun vaccin ne confère une protection totale. C’est pourquoi le dépistage par prélèvement cervico-utérin reste nécessaire même chez les femmes vaccinées.

Une polémique sur l’innocuité de cette vaccination a été lancée depuis la plainte d’une jeune fille française à l’automne 2013 contre le laboratoire commercialisant le Gardasil. De nouvelles plaintes ont ensuite été déposées, accusant le vaccin de favoriser le développement de maladies auto-immunes (sclérose en plaques, lupus…). Fin 2015, la justice a classé sans suite l’enquête, estimant qu’il n’y avait pas de lien entre le vaccin et les maladies développées par les plaignantes. En effet, il n’y a pas plus de développement de maladies auto-immunes chez les sujets vaccinés ou non-vaccinés. De nombreuses études de pharmacovigilance dans de nombreux pays ont permis de conclure à une coïncidence temporelle et non un lien de causalité.

Selon les conclusions de plusieurs études récentes (comme celle menée en 2019 par les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies), cette vaccination permet d’éviter plus de 90 % des cancers dus aux HPV et n’augmente pas le risque global de survenue de maladies auto-immunes, même si une augmentation du risque de développer un syndrome de Guillain-Barré (2/100 000) n’est pas exclue et nécessite la poursuite d’études médicales.

Certains symptômes ou le résultat anormal d’un frottis peuvent évoquer un cancer du col de l’utérus.

Après un examen clinique et gynécologique, le médecin gynécologue demande des examens complémentaires.

La confirmation du diagnostic d’un cancer du col de l’utérus repose sur l’analyse de fragments de tissu (biopsies) prélevés au niveau du col de l’utérus lors d’une colposcopie ou par conisation.

Les fragments de tissus prélevés par biopsie lors de la colposcopie ou lors de la conisation font l’objet d’une analyse anatomo-cytopathologique (analyse des tissus et des cellules) qui permet de détecter la présence de cellules cancéreuses et d’en définir le type.

Si besoin, selon les résultats de ces prélèvements, des examens complémentaires sont réalisés :

Le traitement de référence des lésions précancéreuses du col de l’utérus consiste à réaliser une conisation (ablation d’une petite partie du col de l’utérus n’empêchant pas d’avoir de grossesse après).

Le traitement du cancer du col de l’utérus repose sur :

Selon le stade, les techniques chirurgicales peuvent aller de l’ablation d’une partie du col de l’utérus pour les stades micro-invasifs (par conisation) à une intervention plus importante : ablation du col de l’utérus (ou trachélectomie) ou retrait partiel ou total de l’utérus ou (hystérectomie), avec ou sans retrait des ganglions.

La radiothérapie sera externe ou interne (ou curiethérapie). Dans ce dernier cas, des éléments radioactifs sont placés directement à l’intérieur du col de l’utérus ou à proximité de la tumeur. Les effets secondaires sont mineurs par rapport à la radiothérapie externe.

La chimiothérapie est administrée par voie orale ou veineuse. Dans ce dernier cas, la mise en place d’une chambre implantable est nécessaire. Il s’agit d’un petit boîtier placé sous la peau (généralement au niveau du thorax), relié à un cathéter (tuyau souple et fin glissé dans une veine). Ce dispositif reste en place en permanence, pendant toute la durée de la chimiothérapie, puis de la surveillance après traitement. La chimiothérapie induit un grand nombre d’effets secondaires : nausées, inflammation de la bouche, diarrhée ou constipation, chute des cheveux, fatigue, perturbation du cycle menstruel, anomalies sanguines…

Ensuite, une surveillance médicale régulière par un médecin est nécessaire.

Le docteur Thomas Feutren, oncologue, explique que lorsqu’il est dépisté tôt, le cancer du col peut guérir : « Le taux de guérison s’élève à 93 % lorsque le cancer est dépisté au stade 1, et à un tiers lorsqu’il est dépisté au stade métastatique. »