Définition : qu'est-ce qu'un cancer cutané ?
Le cancer de la peau désigne une multiplication anormale des cellules cutanéo-muqueuses. Ce cancer fréquent peut survenir à tout âge bien que les seniors soient les plus touchés. Les zones les plus fréquemment affectées (visage, bras…) sont celles exposées aux ultraviolets (soleil, cabine de bronzage).
Le mélanome est le cancer de la peau le plus agressif. Il se développe à partir des mélanocytes, cellules de l’épiderme qui produisent la mélanine, un pigment donnant sa coloration à la peau. Dans la mesure où l’on retrouve également ces cellules au niveau des muqueuses et de l’œil, il existe aussi des mélanomes des muqueuses (bouches, organes génitaux, tube digestif...) et des mélanomes oculaires.
Les carcinomes se développent, quant à eux, à partir d’un autre type de cellule : les kératinocytes. Ces dernières cellules constituent 90 % de l'épiderme et des phanères (ongles, cheveux) et synthétisent la kératine, une protéine qui assure à la peau sa propriété d'imperméabilité et une protection extérieure.
Lorsqu'il est détecté et traité tôt, le cancer de la peau est de bon pronostic : "Si vous observez une ou plusieurs lésion(s) suspecte(s)ou encore la transformation d’un grain de beauté (naevus) sur votre peau ou celle d’un proche (ou de votre enfant), il est conseillé de consulter un médecin généraliste ou directement un dermatologue. Les personnes à la peau claire et présentant de nombreux naevi doivent faire l'objet d'une surveillance dermatologique régulière", d'après le docteur Thomas Feutren, oncologue et radiothérapeute libéral à Paris.
Selon le type et le stade du cancer de la peau, plusieurs traitements (chirurgie, médicaments…) peuvent être utilisés. Suite aux traitements, des récidives sont possibles. Dans certains cas, des décès peuvent survenir.
Le cancer de la peau en chiffres
Le nombre de nouveaux cas de cancers de la peau a plus que triplé entre 1980 et 2018 (source 1). Le vieillissement de la population, la modification des habitudes de loisirs et la mode des peaux hâlées ont fait exploser les chiffres de cette maladie.
Désormais, chaque année, près de 80 000 nouveaux cas de cancers de la peau sont diagnostiqués en France (source 2) :
- les carcinomes basocellulaires représentent 70 % des cas (source 2) ;
- les carcinomes épidermoïdes : 20 % des cas (source 2) ;
- les mélanomes : 10 % des cas (source 2).
Les cancers de la peau sont plus fréquents chez les seniors même s'ils peuvent se manifester à tous les âges :
- L’âge moyen du diagnostic du carcinome basocellulaire est d'environ 66 ans et celui du carcinome épidermoïde d'environ 75 ans (source 2).
- L'âge moyen du diagnostic d'un mélanome est de 60 ans mais c'est le cancer le plus fréquent de l'adulte entre 25 et 50 ans (source 3).
Les principaux types de cancer de la peau
Il existe deux grands types de cancers cutanés : le carcinome, qui représente 90 % des cancers cutanés (source 1), et le mélanome, plus rare mais aussi plus grave.
Le carcinome
- Le carcinome basocellulaire, le plus fréquent (70% des cas) et le moins grave, se développe lentement et uniquement localement (le risque de métastases est exceptionnel). Il affecte les cellules de la couche la plus profonde de l’épiderme : les kératinocytes de la couche basale.
La maladie apparaît le plus souvent après 50 ans, mais peut toucher des personnes plus jeunes. Elle est habituellement localisée sur les parties découvertes du corps (visage, tête, cou, dos des mains...) mais peut également apparaître sur le tronc, les membres, les pieds et les organes génitaux. Elle se développe sur une peau saine et s'étend en surface, obligeant à une destruction majeure des zones atteintes avec des séquelles esthétiques et/ou fonctionnelles.
Dans sa forme la plus commune appelée nodulaire, ce cancer prend l’aspect d’un nodule ferme et rosé d’allure perlée. Il peut aussi se creuser en son centre et former un ulcère. Parfois, on trouve une forme dite superficielle, plane, rouge et squameuse en surface. Plus rarement observé, le carcinome sclérodermiforme se manifeste par une plaque lisse, brillante et mal délimitée.
- Le carcinome épidermoïde ou spinocellulaire, plus agressif que le carcinome basocellulaire, il peut envahir les ganglions lymphatiques et métastaser. Il représente 20% des cancers de la peau. Il apparaît surtout après 60 ans et, lui aussi survient principalement sur des zones découvertes au niveau de la couche intermédiaire de l’épiderme. Ce cancer touche plus rarement les muqueuses.
Il peut parfois se développer sur des lésions précancéreuses : kératoses actiniques (petites lésions épaissies de la peau, liées à l’exposition solaire), ulcères chroniques de jambes, cicatrices de brûlures, petites plaques rouges et squameuses (maladie de Bowen). "Les kératoses actiniques ne sont pas cancéreuses mais peuvent se transformer en carcinomes épidermoïdes", précise le Syndicat national des dermatologues (source 2) .
- Le carcinome dit de « Merkel » du nom d’un type de cellules de l’épiderme, est un cancer rare mais agressif. Il touche les personnes âgées à peau claire et se développe préférentiellement dans des zones exposées au soleil. Ces dernières années, une augmentation du nombre de cas est observée avec comme principale cause le vieillissement de la population.
Le mélanome
Le mélanome cutané représente 10% des cancers de la peau (source 1). Il se développe à partir des cellules pigmentaires présentes dans la peau (les mélanocytes). Dans 20% des cas, il est lié à la dégénérescence d’un grain de beauté (nævus). Le mélanome est le cancer cutané le plus agressif : son risque de métastase est important ( plus de 20% des cas) et il peut atteindre des organes comme les poumons (source 2). Il est donc essentiel de le dépister tôt. Diagnostiqué à un stade métastatique, ce cancer est de mauvais pronostic.
Il existe différents type de mélanomes .
- Le mélanome nodulaire qui représente entre 15 et 20% des mélanomes. Il est le plus agressif d’entre eux parce qu’il descend rapidement et en profondeur sous la peau. Ce mélanome se présente sous la forme d’une masse surélevée qui dépasse de la surface de la peau. Il a parfois l’aspect d’un champignon (avec une tige et une tête). Il se situe habituellement sur le visage ou le thorax, mais peut toucher n’importe quelle partie du corps (y compris les zones non exposées au soleil).
- Le mélanome de Dubreuilh (ou mélanome de type lentigo malin) qui représente 10 à 15% des mélanomes (source 6). Il apparaît souvent sur le visage et les bras (zones particulièrement exposées au soleil). Il prend la forme d’une grande plaque de couleur brune.
- Le mélanome acrolentigineux (ou mélanome lentigineux des extrémités) ne représente que 5% des mélanomes (source 6). Il a pour particularité de toucher préférentiellement les personnes à la peau mate ou foncée. Il se manifeste par une petite tache de couleur brune ou noire. Ce cancer, d’évolution lente, se développe généralement sur les extrémités du corps : plante des pieds, paume des mains ou sous les ongles.
Il existe aussi des mélanomes plus rares qui ne se développent pas sur l’épiderme peau. Il s’agit du :
- mélanome des muqueuses qui peut se situer dans la bouche, la gorge, l’anus, le rectum, le vagin, les voies nasales, sur la muqueuse des organes internes… Passant souvent inaperçu, le diagnostic est souvent tardif et le pronostic reste sombre :
- mélanome intraoculaire qui prend naissance dans l’œil (c’est le cancer de l’œil le plus fréquent).
- mélanome desmoplastique qui touche des couches plus profondes des tissus : le derme et la sous-muqueuse. Il se présente sous la forme d’une excroissance (bosse) de couleur chair sur la partie supérieure du corps (tête, cou, haut du dos) ou sur les muqueuses.
Les cancers de la peau plus rares
Des formes plus rares de cancer de la peau existent :
- le sarcome de Kaposi ;
- la maladie de Paget du mamelon ou extra-mammaire lié à un cancer du sein ;
- le lymphome cutané à cellules T (mycosis fongoïde)...
Comment se développe un cancer de la peau ?
L’exposition aux rayons ultraviolets est à l'origine du développement d'un cancer de la peau. Les individus à la peau claire sont plus à risque.
À chaque exposition, l’action des rayons ultraviolets altère les cellules de la peau. Celles-ci disposent de mécanismes d’adaptation qui leur permettent de réparer les dommages qu’elles subissent. Toutefois, cette capacité naturelle de réparation n’est pas inépuisable : en cas d’expositions brutales, prolongées et/ou répétées, la peau ne parvient plus à se défendre contre les dégâts causés.
Des altérations dans l’ADN ainsi que des modifications du microenvironnement cellulaire (appelées "dérégulations épigénétiques") peuvent se produire et entraîner la transformation cancéreuse des cellules (source 4). En cas de multiplication anarchique de ces cellules, un cancer de la peau prend naissance.
À terme, en l'absence de traitement, le cancer de la peau est susceptible de se propager.
- Le carcinome basocellulaire (CBC) peut envahir la peau, le cartilage, les os et les autres tissus adjacents mais se diffuse très rarement aux ganglions lymphatiques et organes voisins ou plus éloignés.
- Le carcinome épidermoide peut envahir la peau plus en profondeur. Il arrive qu’il se propage aux ganglions lymphatiques voisins. Dans de rares cas, il peut atteindre les os, les poumons ou d’autres organes.
- Le mélanome est plus agressif et susceptible de se propager aux couches plus profondes de la peau, aux ganglions lymphatiques voisins puis à d'autres organes du corps (poumons, os...).
Quels sont les facteurs de risque du cancer de la peau ?
Les facteurs de risque du cancer de la peau sont :
- L'âge : les seniors sont plus à risque de cancer de la peau bien que ce dernier soit un des cancers les plus fréquents chez l'adulte jeune.
- L'exposition fréquente et prolongée aux rayons UV : les UVA et les UVB sont les plus nocifs. S’y exposer en restant au soleil ou en utilisant des cabines de bronzage augmente fortement le risque de développer un cancer de la peau. En 2009, le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) a classé les rayons UV parmi les agents cancérigènes avérés pour l'homme. La loi n°2016-41 de janvier 2016 a restreint l'usage des cabines UV aux seules personnes majeures et en a interdit la publicité.
Une exposition prolongée au soleil (lors du bronzage ou d'une activité professionnelle ou de loisir en extérieur) favorise l’apparition des carcinomes. Une exposition intermittente mais forte provoque des coups de soleil qui, à terme, exposent au développement du mélanome (source 2). Une exposition forte aux UV pendant l'enfance est aussi en cause dans le déclenchement des cancers de la peau.
- Une peau claire ne bronzant jamais et prenant des coups de soleil.
- De nombreuses taches de rousseur permanentes sur le corps (phototype cutané de type 1).
- La présence de grains de beauté ou nævus pigmentaires : il s'agit de tumeurs bénignes (non cancéreuses) développées à partir des mélanocytes. Le risque de transformation d’un nævus banal en mélanome est relativement faible. Cependant, un nombre important de nævus communs ou atypiques (nævus d’aspect hétérogène, à bords irréguliers, de plus de 5 mm), la présence de nævus de naissance (congénital) notamment géants (> 20 cm) augmente le risque de mélanome.
- Des antécédents familiaux de cancer cutané : en France, 10 % des mélanomes sont liés à des gènes de prédisposition (notamment CDK4, CDKN2A) transmis (source 5).
- Certaines maladies génétiques comme le xeroderma pigmentosum (aussi appelée la maladie « des enfants de la lune ») ou l’albinisme oculo-cutané.
- Une immunodépression (liée à la prise de traitement immunosuppresseurs ou à certaines pathologies comme le VIH) .
- La présence de lésions précancéreuses (leucoplasie…).
- Des antécédents de radiothérapie (rayons ionisants X ou gamma ).
- L'exposition à certains agents chimiques (tels que l’arsenic ou les goudrons).
Les principaux symptômes d'un cancer de la peau
Lorsqu’elles sont situées dans des zones peu visibles (cuir chevelu, dos…) ou que leur apparence n’est pas inquiétante, les tumeurs cutanées peuvent passer inaperçues.
"Mais lorsqu'elles sont apparentes, les lésions cutanées peuvent être très différentes. Elles sont susceptibles d’apparaître n’importe où sur le corps (visage, cou, oreilles, bras…) sur la peau (et parfois les muqueuses), mais généralement les cancers de la peau se développent sur les zones du corps les plus exposées au soleil", selon Thomas Feutren.
Reconnaître un carcinome basocellulaire (CBC)
Le premier signe du CBC est l’apparition ou la modification d’une excroissance de peau, ou d’une plaie. Il existe différentes formes de CBC :
- nodulaire ou « perle nacrée » : c’est la forme la plus répandue caractérisée par un nodule ferme et rosé d’allure perlée ;
- superficielle : présence d’une plaque cutanée à l’allure écailleuse et desquamante ;
- sclérodermiforme : apparition d'une plaque cicatricielle endurcie qui peut être plus claire que la peau normale.
Ce cancer n’a pas tendance à se propager dans l’organisme, mais il peut grossir en largeur et en profondeur. Cela peut provoquer des défigurations voire la perte d’un organe comme l’œil, l’oreille ou le nez.
Reconnaître un carcinome épidermoide (spinocellulaire) ou CE
Les CE prennent l'allure de plaques épaisses, rugueuses et squameuses pouvant former une croûte ou des saignements. Parfois, ils ressemblent à des verrues ou à des plaies ouvertes qui ne guérissent pas complètement. Il arrive encore que les CE apparaissent comme des excroissances qui sont surélevées sur les bords avec une zone inférieure au centre qui peut saigner ou démanger.
Reconnaître un mélanome
- Un mélanome peut se cacher sur une zone peu visible voire invisible comme les muqueuses ou les organes internes… Dans ces cas, une altération de l’état général, un gonflement ganglionnaire et d’autres signes peu spécifiques peuvent pousser le patient à consulter.
- Mélanome sur une peau saine : dans ce cas, le cancer se développe sous la forme d’une tache colorée brune ou noire de quelques millimètres, souvent asymétrique, aux bordures irrégulières et qui évolue rapidement dans sa taille, sa forme, ses contours et ses couleurs. D'autres signes (démangeaisons, excroissance, nodule, saignement...) sont parfois associés.
- Mélanome à partir d'un grain de beauté: si les grains de beauté sont le plus souvent des tumeurs bénignes, il arrive rarement que l'un d'entre eux se transforme en cancer. Certains signes doivent vous pousser à faire surveiller un grain de beauté : s’il est asymétrique, s’il comporte une bordure irrégulière, s’il évolue et subit des modifications rapides dans sa taille, sa forme, ses contours et ses couleurs.
- Mélanome sous un ongle (nous parlons de mélanome desmoplastique) : il se traduit par une bande de couleur marron ou noire dans le sens de la longueur de l’ongle.
Quels sont les moyens de prévention du cancer de la peau ?
En prévention d’un cancer de la peau, il est nécessaire de respecter quelques règles :
- ne pas exposer les jeunes enfants au soleil ;
- éviter les expositions prolongées au soleil, notamment entre midi et 16 heures ;
- appliquer régulièrement de la crème solaire ( SPF 20 minimum à renouveler toutes les 2 heures) en cas d'exposition;
- porter, particulièrement si l'on a la peau claire, un chapeau ou une casquette, des lunettes de soleil et des vêtements légers couvrants ;
- ne pas pratiquer le bronzage en cabine UV ;
- réaliser régulièrement des dépistages de lésions précancéreuses ou de cancers de la peau ;
- limiter, en été, l'usage de médicaments photosensibilisants (anti-inflammatoires) car la peau est alors plus sensible aux rayons du soleil.
Les personnes ayant la peau et les cheveux clairs et celles qui ont de nombreux grains de beauté sur le corps doivent appliquer ces précautions à la lettre.
La règle ABCDE pour repérer un grain de beauté suspect
Il est essentiel d'être vigilant à tout changement (taille, forme, couleur…) d'un grain de beauté. Examinez régulièrement votre peau pour repérer toute modification. " Vous pouvez vous aidez de la règle ABCDE : A comme asymétrie ; B comme bords irréguliers ; C comme couleur non homogène ; D comme diamètre ; E comme évolution.", précise le docteur Thomas Feutren.
Comment est établi le diagnostic de cancer de la peau ?
L'établissement du diagnostic
En cas d'apparition de lésion(s) cutanée(s) persistante(s), d'une petite tache brune sur la peau ou de modification d'un grain de beauté, un avis médical est indispensable.
Lors de la consultation, le dermatologue examine l'ensemble de la peau et repère les taches ou grains de beauté suspects. Il analyse ces derniers en s'aidant d’un dermoscope (appareil d’optique grossissant). Il réalise aussi une palpation ganglionnaire.
Lorsque le dermatologue suspecte une tumeur, elle est souvent retirée d’emblée par chirurgie puis analysée.
Dans les autres cas, et surtout si la lésion est étendue en surface, ou avant un traitement par radiothérapie ou cryochirurgie, le diagnostic n'est posé qu'après avoir réalisé une biopsie. "Il s’agit de prélever un petit échantillon de la lésion sous anesthésie locale et d'en faire une analyse anatomopathologique, c’est-à-dire un examen microscopique", précise le spécialiste. L'échantillon confirme ou non la nature maligne de la lésion et détermine le sous-type de carcinome ou de mélanome.
Examens complémentaires
Si le diagnostic de cancer de la peau est confirmé, des examens supplémentaires peuvent être pratiqués : test moléculaire, exérèse du ganglion sentinelle (consiste à extraire le ou les ganglion(s) avoisinant(s) la tumeur afin de vérifier l'absence de métastase), dosage LDH (taux de lactate déshydrogénase) en cas de métastases ...
Des examens d'imageries sont aussi parfois prescrits : échographie ganglionnaire, scanner thoraco-abdomino-pelvien, une tomographie par émission de positions (TEP ou PET Scan).
Carcinome, mélanome : quels traitements ?
La majorité des cancers de la peau dépistés précocement est traitée par chirurgie. Pour les tumeurs plus avancées, le développement de nouveaux traitements a permis d’améliorer la prise en charge et le pronostic des patients.
Le traitement d’un carcinome
Un ou plusieurs des traitements suivants peuvent être pratiqués.
- La chirurgie ou exérèse chirurgicale, a lieu sous anesthésie locale ou générale, selon la localisation de la lésion. L’opération consiste à retirer la tumeur ainsi que quelques millimètres du tissu sain qui l’entoure. L’objectif est de s’assurer du retrait total des cellules malignes. Après l’opération, une analyse au microscope du tissu retiré permet de savoir si des cellules malades sont susceptibles d’être restées en place et si une nouvelle intervention est nécessaire. Lorsque le tumeur est de mauvais pronostic ou située sur une zone délicate, le médecin peut opter pour une chirurgie micrographique de Mohs (CMM), qui n’est disponible que dans certains centres.
- La cryothérapie et la cryochirurgie : il s’agit de « brûler » les cellules cancéreuses par le froid avec de l’azote liquide ou du protoxyde d’azote. On propose souvent la cryochirurgie en remplacement de la chirurgie aux patients âgés ou dans les cas de carcinomes de bon pronostic, peu étendus.
- La photothérapie dynamique qui consiste à exposer la lésion à un certain type de rayons lumineux pendant un temps défini.
- La radiothérapie vise à détruire les cellules cancéreuses par irradiation locale (rayons X, gamma, photons ou électrons). Elle est surtout intéressante dans le cas de carcinomes récidivants ou étendus localement, et lorsque la chirurgie ou l’anesthésie générale n'est pas possible ou refusée par le patient. Elle présente des risques des effets secondaires sur le court, moyen et long terme.
- La chimiothérapie consiste à appliquer des médicaments topiques qui neutralisent les cellules cancéreuses. Parmi les molécules utilisées, nous retrouvons le 5-fluoro-uracile sous forme de crème.
- L'immunothérapie locale par l'application de l’imiquimod (Aldara®). Ce produit stimule, au niveau de la lésion, le système immunitaire pour faciliter la mort des cellules tumorales.
- Les thérapies ciblées par la prise d'un traitement par voie orale appelé le vismodegib (Erivedge®). Ce dernier bloque un mécanisme essentiel pour le fonctionnement de la cellule cancéreuse et entraîne alors la mort de celle-ci.
Le traitement d'un mélanome
En cas de mélanome, le choix du traitement est pris collégialement entre plusieurs spécialistes du cancer (dermatologues, oncologues, chirurgiens) lors de Réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP). Un ou plusieurs de ces traitements peuvent être mis en oeuvre.
- La chirurgie constitue le traitement de premier intention. L’opération se déroule sous anesthésie locale ou générale, lorsque des ganglions lymphatiques doivent être retirés. Elle dure généralement moins d’une heure. Le chirurgien réalise ce que l’on appelle une exérèse élargie, c'est-à-dire que la lésion est retirée avec une marge de sécurité. Le retrait des ganglions lymphatiques a pour objectif de rechercher la présence éventuelle de cellules cancéreuses au niveau régional (on parle de micro-métastases).
- La prise d'interféron alpha A, un médicament immunomodulateur qui mobilise les mécanismes de défense de l’organisme aptes à combattre les cellules cancéreuses. Le traitement est injecté régulièrement par voie sous-cutanée pendant plusieurs mois afin de limiter la prolifération des cellules cancéreuses résiduelles.
En cas de métastases, d'autres traitements sont envisagés :
- Les thérapies ciblées par voie orale qui ciblent spécifiquement l'altération génétique à l'origine de la prolifération de la tumeur. Par exemple, nous savons que la moitié des patients atteints de mélanome est porteuse d’une mutation du gène BRAF. Pour eux, il existe désormais des inhibiteurs de BRAF (on parle aussi d’ « anti-BRAF » dont le vémurafenib et le dabrafenib), mais aussi des inhibiteurs de MEK (trametinib, cobimetinib…). Ces molécules doivent être associées pour augmenter l’efficacité du traitement et diminuer le risque de rechute.
- Les immunothérapies générales utilisent les défenses naturelles du patient pour lutter contre la tumeur. Les dernières immunothérapies mises au point reposent sur l’emploi d’anticorps capables de rétablir la faculté d’action des cellules immunitaires susceptibles de reconnaitre les cellules cancéreuses et de les détruire. Il s'agit le plus souvent d’un anticorps identifiant la protéine PD-1 (nivolumab, pembrolizumab), qui peut aussi être associé à un second, un anti-CTLA-4 (ipilimumab). Ce traitement est administré par voie intraveineuse.
- L'immunothérapie topique dont l’action est locale. Il s'agit du le T-VEC (Imlygic®) : l’agent utilisé dans ce produit est un virus de l'herpès qui a subi plusieurs modifications génétiques. Il est capable d'infecter spécifiquement les cellules cancéreuses, de s'y multiplier et de les détruire ; s’ensuit alors l’activation du système immunitaire.
- La chimiothérapie est de moins en moins utilisée. Elle est néanmoins prescrite en cas d'échec de l'immunothérapie, puis des thérapies ciblées.
- La radiochirurgie par Gamma-knife : en présence de métastases cérébrales en nombre limité ( qui sont des métastases très fréquentes lorsque le mélanome s'étend). Cette localisation critique nécessite des traitements à effet rapide comme celui par « Gamma-knife ».